Manejo de Fracturas de Cadera

Fracturas intracapsulares (cuello femoral)

Clasificación de Garden (según desplazamiento):

• Garden I: Fractura incompleta o impactada en valgo

• Garden II: Fractura completa sin desplazamiento

• Garden III: Fractura completa con desplazamiento parcial

• Garden IV: Fractura completa con desplazamiento total

Fracturas extracapsulares

• Pertrocantéreas (línea intertrocantérea): Más frecuentes (60% del total)

• Subtrocantéreas (por debajo del trocánter menor): Menos frecuentes, mayor inestabilidad

• Clasificación AO: A (estable), A2 (inestable), A3 (intertrocantérea invertida)

Clínica

• Dolor inguinal intenso tras caída de baja energía

• Impotencia funcional: Incapacidad para deambular o cargar peso

• Extremidad en rotación externa y acortamiento (fracturas desplazadas)

• Hematoma y equimosis (tardíos, no inmediatos)

Pruebas de imagen

1. Radiografía simple: AP pelvis + lateral de cadera afecta (primera línea, suficiente en mayoría)

2. TAC: Si duda diagnóstica o planificación quirúrgica compleja

3. RMN: Si alta sospecha con Rx normal (fractura oculta), especialmente en jóvenes

4. Gammagrafía ósea: Alternativa si RMN no disponible (fractura oculta)

Fracturas intracapsulares - Elección del tratamiento

Depende de desplazamiento, edad y capacidad funcional:

• **Paciente joven (<65 años) o activo, cualquier Garden**: Intentar osteosíntesis (tornillos canulados o DHS) para preservar cabeza femoral

• Anciano (>65 años) con Garden I-II sin desplazar: Osteosíntesis (tornillos canulados)

• Anciano (>65 años) con Garden III-IV desplazadas: Artroplastia (hemiartroplastia o prótesis total)

• • Hemiartroplastia (prótesis unipolar o bipolar): Si baja demanda funcional, deterioro cognitivo
• • Prótesis total de cadera (PTC): Si alta demanda, buena función previa, artropatía acetabular previa

Fracturas extracapsulares

Osteosíntesis mediante fijación interna (preserva cabeza femoral, menor riesgo de luxación postoperatoria):

• DHS (Dynamic Hip Screw): Tornillo deslizante + placa lateral. Fracturas estables pertrocantéreas (AO A1-A2)

• Clavo intramedular (PFN, Gamma): Fracturas inestables, subtrocantéreas, pacientes osteoporóticos. Menor sangrado, mejor biomecánica

• Prótesis de cadera: Solo si fractura conminuta severa, destrucción articular previa o fractura patológica

Valoración preoperatoria

• Analítica completa: Hemograma, coagulación, función renal, iones, glucosa, grupo y screening

• ECG y Rx tórax: Obligatorios

• Valoración cardiopulmonar: Si comorbilidades significativas (IC, EPOC, coronariopatía)

• Valoración geriátrica: Escala ASA, estado cognitivo, capacidad funcional previa (Barthel), riesgo de delirium

• Control del dolor: Analgesia multimodal, bloqueos nerviosos (femoral, fascia ilíaca)

Profilaxis y prevención de complicaciones

• Profilaxis antibiótica: Cefazolina 2 g IV (o clindamicina si alergia) 30-60 min antes de incisión

• Profilaxis antitrombótica: HBPM (enoxaparina 40 mg/24h SC) durante 28-35 días postoperatorio

• Tranexámico IV: 1 g prequirúrgico + 1 g postquirúrgico (reduce sangrado sin aumentar trombosis)

• Prevención de úlceras por presión: Colchón antiescaras, cambios posturales cada 2-4h

• Prevención de delirium: Evitar benzodiacepinas, reorientación, gafas/audífonos, hidratación

Fase aguda hospitalaria (días 0-7)

1. Día 0 (postoperatorio inmediato): Control del dolor, sedestación 2-6h tras cirugía si estabilidad hemodinámica

2. Día 1: Bipedestación asistida, transferencias cama-silla

3. Día 2-3: Deambulación con andador o muletas, inicio de ejercicios activos

4. Carga: Depende de técnica quirúrgica

5. • Osteosíntesis estable: Carga parcial progresiva según tolerancia
6. • Prótesis: Carga completa inmediata (según tolerancia al dolor)
7. • Osteosíntesis inestable: Carga parcial o diferida según indicación cirujano

Fase subaguda (semanas 2-6)

• Objetivo: Recuperar marcha independiente con ayudas técnicas

• Fisioterapia ambulatoria o en centro de rehabilitación: 3-5 sesiones/semana

• Fortalecimiento muscular: Cuádriceps, glúteos, core

• Entrenamiento de equilibrio: Prevención de nuevas caídas

• Progresión de carga: Según control radiológico y dolor

Fase crónica (meses 2-6)

• Consolidación de marcha: Reducción progresiva de ayudas técnicas

• Recuperación de AVDs: Subir escaleras, salir a la calle

• Prevención secundaria de caídas: Programa específico, adaptación domicilio

• Tratamiento de osteoporosis: Ver sección siguiente

Tratamiento de la osteoporosis

• Calcio + Vitamina D: 1000-1200 mg calcio/día + 800-1000 UI vitamina D (suplementos si ingesta insuficiente)

• Bifosfonatos (primera línea):

• • Alendronato 70 mg/semana VO o Risedronato 35 mg/semana VO
• • Zoledrónico 5 mg IV/año (si problemas de adherencia o intolerancia oral)
• **Denosumab** 60 mg SC cada 6 meses: Si función renal deteriorada (ClCr <35 mL/min) o intolerancia a bifosfonatos
• **Teriparatida**: Si fractura vertebral múltiple, T-score <-3.5, o fractura pese a tratamiento previo

Prevención de caídas

• Programa multifactorial de prevención: Ejercicio, revisión de medicación, corrección de déficits visuales/auditivos

• Revisión del domicilio: Eliminar alfombras, mejorar iluminación, instalar barras de apoyo

• Protectores de cadera: Considerar en pacientes institucionalizados de alto riesgo

• Control de factores de riesgo: Hipotensión ortostática, arritmias, hipoglucemias

Complicaciones precoces

• Delirium postoperatorio (15-50%): Manejo no farmacológico, evitar benzodiacepinas, haloperidol si agitación severa

• Infección de herida quirúrgica (1-5%): Antibioterapia, desbridamiento si profunda

• TVP/TEP (5-10% sin profilaxis): Profilaxis antitrombótica obligatoria

• **Anemia postquirúrgica**: Transfundir si Hb <8 g/dL o sintomática <10 g/dL

• Luxación de prótesis (2-10% en PTC): Reducción cerrada o abierta, revisar técnica

Complicaciones tardías

• Fallo de osteosíntesis (5-15%): Cut-out del tornillo, pseudoartrosis. Requiere revisión quirúrgica

• Necrosis avascular de cabeza femoral (10-30% en Garden III-IV): Conversión a prótesis

• Infección protésica: Sospecha si dolor persistente, aflojamiento precoz. Estudio microbiológico y revisión

• Artrosis postraumática: Seguimiento a largo plazo