Protocolo de Luxación de Hombro

Anamnesis y exploración física

• Mecanismo lesional: Traumatismo directo, caída, movimiento forzado

• Episodios previos: Importante para valorar inestabilidad crónica

• Deformidad evidente: Pérdida del perfil redondeado del hombro, prominencia acromial

• Posición antiálgica: Brazo en ligera abducción y rotación externa (luxación anterior)

• Impotencia funcional absoluta: Incapacidad para movilizar activamente el hombro

Evaluación neurovascular (CRÍTICA)

• Nervio axilar (C5-C6): Sensibilidad en región lateral del hombro ("parche del sargento"), fuerza del deltoides. Lesión en 5-35% de luxaciones

• Nervio musculocutáneo: Flexión del codo contra resistencia

• Nervio radial: Extensión de muñeca y dedos

• **Pulsos periféricos**: Radial y cubital (lesión arteria axilar <1% pero grave)

Radiografías obligatorias PRE-reducción

• Proyección AP en plano de la escápula (45° oblicua): Confirma luxación

• Proyección axilar o Y lateral de escápula: Identifica dirección de luxación (anterior vs posterior)

• Descartar fracturas asociadas: Bankart óseo, Hill-Sachs, fractura cabeza humeral, tuberosidad mayor

TAC

Indicado si:

• Fractura compleja asociada (cabeza humeral, glenoides)

• Reducción fallida o inestabilidad tras reducción

• Planificación quirúrgica (lesiones óseas significativas)

• Luxación posterior (evaluar defecto de cabeza humeral)

RMN

No urgente. Indicada posteriormente para valorar lesiones de partes blandas (labrum, manguito rotador) si cirugía electiva.

Principios generales

• **Reducción precoz**: Idealmente <30 minutos (espasmo muscular dificulta reducción tardía)

• Analgesia/sedación: Sedación procedural con midazolam + fentanilo (o propofol) + monitorización. Alternativa: bloqueo interescalénico

• Relajación muscular: Clave del éxito. Evitar fuerza excesiva

• Maniobra suave y controlada: Nunca forzar, riesgo de fractura iatrogénica

1. Técnica de Milch (más recomendada actualmente)

1. Paciente en decúbito supino

2. Abducción progresiva del brazo hasta 90° con rotación externa suave

3. Continuar abducción hasta 180° (brazo sobre la cabeza)

4. Presión suave sobre cabeza humeral para guiarla de vuelta a la glenoides

5. Ventajas: Menos dolorosa, menor riesgo de lesiones, alta tasa de éxito

2. Técnica de tracción-contratracción (Hippocrates modificada)

1. Paciente en decúbito supino

2. Asistente realiza contratracción con sábana en axila (NO usar pie del médico en axila - riesgo de lesión neurovascular)

3. Tracción suave en eje del húmero con brazo en ligera abducción (30°)

4. Rotación externa suave mientras se mantiene tracción

5. Ventajas: Efectiva, requiere 2 personas

3. Técnica de Stimson (gravedad)

1. Paciente en decúbito prono con brazo afecto colgando

2. Peso de 2-5 kg atado a muñeca

3. Esperar 15-30 minutos (relajación muscular gradual)

4. Ventajas: Mínimo dolor, no requiere sedación en algunos casos

5. Desventajas: Requiere tiempo, monitorización constante

4. Técnica de Kocher (NO recomendada actualmente)

Verificación inmediata

• Clínica: Alivio inmediato del dolor, recuperación del contorno del hombro, movilidad activa (limitada por dolor)

• Reevaluación neurovascular: Documentar estado post-reducción

• Radiografía de control: AP + axilar para confirmar reducción anatómica y descartar fractura iatrogénica

Inmovilización

• Cabestrillo en rotación neutra: 1-3 semanas según edad y factores de riesgo

• - **Jóvenes (<30 años), deportistas**: 3 semanas (mayor riesgo de recidiva, algunos recomiendan inmovilización en rotación externa 15°)
• • Adultos (30-60 años): 2 semanas
• • Ancianos (>60 años): 1 semana (priorizar movilidad precoz, bajo riesgo de recidiva pero alto de rigidez)

• No inmovilizar >3 semanas: Riesgo de rigidez, especialmente en >40 años

Fase I (semanas 1-3): Inmovilización y ejercicios pendulares

• Cabestrillo continuo, retirar solo para higiene y ejercicios

• Ejercicios de Codman (pendulares): 3 veces/día desde día 2-3

• Movilización activa de codo, muñeca y dedos

• Analgesia: Paracetamol + AINE (si no contraindicado)

Fase II (semanas 3-6): Movilidad activa-asistida

• Retirada progresiva del cabestrillo

• Movilidad activa-asistida en todos los planos (evitar rotación externa forzada y abducción >90°)

• Inicio de ejercicios isométricos suaves de manguito rotador

• Fisioterapia supervisada 2-3 veces/semana

Fase III (semanas 6-12): Fortalecimiento

• Movilidad activa completa

• Fortalecimiento progresivo con bandas elásticas y pesas ligeras

• Énfasis en manguito rotador y estabilizadores escapulares

• Propiocepción y ejercicios funcionales

Fase IV (meses 3-6): Retorno al deporte

• Deportes sin contacto: A partir del mes 3 si fuerza y movilidad completas

• Deportes de contacto/overhead: A partir del mes 4-6 según evolución

• Reevaluación clínica antes de retorno deportivo

Indicaciones de cirugía aguda/urgente

• Reducción cerrada fallida tras 2-3 intentos con sedación adecuada

• Fractura desplazada asociada: Cabeza humeral >40% superficie articular, tuberosidad mayor desplazada >5mm

• Lesión neurovascular: Déficit nervioso completo o compromiso vascular

• Luxación abierta (excepcional)

Indicaciones de cirugía electiva (reparación artroscópica de Bankart)

• **Deportistas de contacto o lanzadores jóvenes (<25 años)** tras primer episodio (considerar cirugía precoz por alto riesgo de recidiva >80%)

• Luxación recurrente (≥2 episodios) en paciente activo

• Inestabilidad sintomática persistente tras rehabilitación adecuada

• Lesión de Bankart óseo significativo (>20% de glenoides)

• Lesión de Hill-Sachs engaging (>40% de cabeza humeral)